PLANO. SAÚDE. DANO MORAL.

Trata-se de ação de indenização em que o plano de saúde pagou cirurgia de remoção de tumor ósseo, mas se recusou a cobrir o valor do enxerto ósseo. As instâncias ordinárias reconheceram o dano material, porém negaram o dano moral ao argumento de não haver ato ilícito por parte da seguradora. A Turma, após voto vista da Min. Nancy Andrighi e a reformulação do voto do Min. Relator, deu provimento ao agravo regimental, reconhecendo a indenização pelo dano moral. Explicou o voto vista não ser possível utilizar dois critérios distintos de apuração quanto à ilicitude de uma conduta, para fins de avaliação do dano material e do dano moral. Se uma conduta é ilícita para fins de reparação do dano material, ela será ilícita também para a avaliação do dano moral; o que pode acontecer é que, apesar de ilícita, o mero descumprimento de uma cláusula contratual não gere para parte qualquer dano moral indenizável. Essa avaliação não se pauta, porém, na licitude ou ilicitude da conduta, mas na existência do dano. Observou o Min. Relator que a decisão nas instâncias ordinárias ficou contraditória: a mesma etimologia, o mesmo nexo causal, ficou apenas em um dos resultados, indenizatória do dano emergente. Mas, reconhecida a responsabilidade pelo fato, pela etimologia e pelo nexo causal, faltou uma consequência, que é a consequência moral, que foi realmente cobrada. AgRg nos EDcl no REsp 1.096.560-SC, Rel. Min. Sidnei Beneti, julgado em 6/8/2009.

SEGURO. SAÚDE. RESTRIÇÃO. VALOR.

Trata-se de ação declaratória cumulada com indenizatória proposta por espólio de segurado que objetiva afastar as cláusulas tidas como abusivas em contrato de seguro de saúde. Narram os autos que a seguradora não cobriu parte das despesas de internação após a alta do segurado que sofreu crise de hipertensão, sendo transferido para outro hospital em estado comatoso com diagnóstico de acidente vascular cerebral (AVC). A ação julgada procedente no juízo de 1º grau foi parcialmente reformada no Tribunal a quo, que considerou hígida a aplicação do valor limitador de despesas (apenas 2.895 Ufesp) previsto no contrato. Os herdeiros, no REsp, insurgem-se contra essa decisão. Nesta instância especial, ressalta o Min. Relator que, como não há recurso da seguradora, a controvérsia não diz mais respeito ao enquadramento da moléstia do segurado no contrato, isso porque ambas as instâncias ordinárias concluíram não haver nos autos precisão quanto ao diagnóstico que o levou à crise hipertensiva e à sua transferência de internação, daí porque não podia a seguradora escusar-se da cobertura. Observa, ainda, que a hipótese dos autos não é aquela já consolidada na Súm. n. 302-STJ (considera abusiva a cláusula contratual que limita o tempo de internação hospitalar do segurado). Destaca que a restrição de valor imposta na cláusula é mais abusiva do que a hipótese sumulada, embora comporte o mesmo tratamento ou até mais severo, uma vez que não seria lógico, nem jurídico, nem médico-científico determinar-se o tempo e a necessidade de recuperação do paciente contratualmente. Por isso, alertou o Min. Relator que o preceito do art. 13 do DL n. 73/1966 veda a cláusula de seguro que subtraia a sua eficácia e a validade além das situações previstas em lei (CDC). Por fim, trouxe trecho da sentença com relação à cláusula do limite de cobertura, apontando que, embora o segurado idoso (acima dos sessenta e cinco anos) tenha maiores custos, com uma sobretaxa de 15%, conforme previsto na apólice, o limite da cobertura não foi aumentado, o que indica um desequilíbrio entre a prestação do idoso e o teto da seguradora; assim, o segurado idoso paga mais por representar risco maior, mas o limite é único para todas as idades, o que representa um desvantagem exagerada a esse consumidor, tal como se deu nos autos. Diante do exposto, a Turma deu provimento ao recurso para restabelecer a sentença de primeiro grau. REsp 326.147-SP, Rel. Min. Aldir Passarinho Junior, julgado 21/5/2009

COBERTURA SECURITÁRIA. DOENÇA PREEXISTENTE.

Cuida a matéria da análise da extensão da cobertura securitária contratada entre as partes no concernente a doenças preexistentes. Na espécie, a recorrente contratou o seguro saúde em 30/12/1998 e, em janeiro de 2002, após sofrer acidente de bicicleta, fraturou o osso sacro e, além disso, descobriu a existência de cisto ósseo no local. A recorrida recusou-lhe a cobertura securitária ao argumento de tratar-se de doença preexistente. A recorrente reconhece que efetivamente se submeteu a tratamento de tumor no osso sacro em 1997, mas entende que foi operada, tratada e curada. A recorrida entende que houve má-fé da recorrente ao contratar a apólice e, por isso, afirma ser legítima sua recusa. Primeiramente, a Min. Relatora destacou que a presente hipótese traz uma peculiaridade que merece atenção. É certo que o acidente ocorreu e o cisto só foi descoberto dois anos após a contratação. Até então, o pagamento do prêmio foi feito de maneira regular e, com a necessidade de tratamento, houve a recusa da seguradora no pagamento da indenização. Destacou, ainda, a Min. Relatora que a jurisprudência deste Superior Tribunal, sobretudo no que diz respeito ao seguro de vida, traz lições importantes sobre esse tema, ao julgar o REsp 419.776-DF, DJ 25/4/2005, e o REsp 116.024-SC, DJ 25/8/2003. A partir da análise desses julgados, pode-se extrair regra válida para todos os contratos de seguro segundo a qual a omissão do segurado quanto à doença preexistente deve ser relevante. Não há relevância se a doença não se manifesta por longo período de adimplemento do contrato. Essa é, aliás, a ratio subjacente do art. 11 da Lei n. 9.656/1998. A regra da “omissão relevante” extrai-se de princípios mais amplos, como a boa-fé objetiva no cumprimento do contrato, que dão sentido unitário ao direito privado e que vigem antes mesmo do advento da Lei n. 9.656/1998, do CC/2002 e do próprio CDC. Com isso, dada a fluidez com que os princípios gerais transitam por todo o Direito Privado, extrai-se do art. 51 do CDC a mesma conclusão. Isto é, aufere vantagem manifestamente exagerada, de forma abusiva e em contrariedade à boa-fé objetiva, o segurador que, após longo período recebendo os prêmios devidos pelo segurado, nega cobertura, sob alegação de que se trata de doença preexistente. Na espécie, a Turma deu provimento ao recurso para reformar o acórdão recorrido e restabelecer a sentença. REsp 1.080.973-SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 9/12/2008.